Cơ sở KCB BHYT kêu “vướng”

Tại hội nghị, Phó giám đốc Bệnh viện Việt Tiệp Lê Minh Quang phản ánh, giữa bệnh viện và cơ quan bảo hiểm nhiều điểm chưa có tiếng nói chung. Cụ thể, Bệnh viện Việt Tiệp đã thực hiện các biểu mẫu thanh toán và gửi BHXH đúng quy định, BHXH đã tạm ứng cho bệnh viện 80% theo số trần quyết toán.

Tuy nhiên, BHXH chưa tạm ứng cho bệnh viện số vượt trần khách quan 2016 là 29 tỷ và 6 tháng đầu năm 2017 là 42,5 tỷ. Tổng số tiền chưa tạm ứng là 71,6 tỷ đồng. Do vướng mắc trong thanh quyết toán chi phí KCB từ quỹ BHYT nên ảnh hưởng không nhỏ đến công tác KCB của đơn vị.

Ông Quang cũng kiến nghị cách tính Thông tư 04 với những bệnh nhân sử dụng vật tư thanh toán riêng lớn hơn 45 tháng lương cơ bản trên cổng giám định vẫn chưa có nên biểu của đơn vị khám chữa bệnh so với biểu của bảo hiểm luôn lệch nhau, gây khó khăn cho việc thanh quyết toán; chưa có sự thống nhất về cách làm tròn quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra...

Đề cập đến những khó khăn đơn vị gặp phải, Giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên Trần Quốc Trinh chia sẻ: Năm 2017 Quỹ KCB BHYT mà BHXH TP giao cho đơn vị thấp hơn năm 2016, trong khi số người KCB và giá viện phí tăng nên gây khó khăn cho bệnh viện do không thể cân đối được quỹ KCB BHYT.

Ông Trinh cũng cho rằng cần phải xem xét, cân nhắc việc kiểm tra đột xuất việc chấp hành quy định KCB nội trú tại cơ sở KCB của BHYT. Ông lý giải, khi đoàn kiểm tra của BHYT đến, bệnh nhân nào không có mặt tại phòng sẽ bị lập biên bản, có xác nhận của cơ sở KCB và BHXH. Bệnh nhân sau đó có thể bị xuất toán toàn bộ chi phí cả quá trình điều trị.

“Trừ những trường hợp bất khả kháng không đi lại được còn người bệnh trong quá trình điều trị nội trú có thể có những sinh hoạt cá nhân ngoài phòng điều trị như đi ăn hay đi tắm. Việc kiểm tra đột xuất không đủ căn cứ để khẳng định bệnh nhân đó không điều trị tại bệnh viện vì không phải lúc nào họ cũng có mặt ở phòng toàn thời gian” – ông Trinh nhấn mạnh.

Hay Giám đốc Bệnh viện đa khoa Cát Bà Phạm Văn Hoàng đề nghị BHXH Việt Nam, BHXH TP xem xét, giải quyết khó khăn vướng mắc trong thanh toán dịch vụ KCB đối với bệnh viện huyện đảo về xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh khi chưa có bác sỹ chuyên khoa ký kết quả…

BHXH khẳng định làm đúng quy định

Trước những kiến nghị về tồn tại, vướng mắc mà các cơ sở KCB BHYT gặp phải trong công tác phối hợp hoạt động với BHXH về thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, trong cuộc làm việc với phóng viên Báo An ninh Hải Phòng, Giám đốc BHXH TP Nguyễn Ngọc Toan khẳng định: BHXH TP quản lý và sử dụng quỹ hoàn toàn đúng theo quy trình.          

Về những kiến nghị của Bệnh viện đa khoa Thủy Nguyên, ông Toan cho biết: Việc giao dự toán chi KCB BHYT của cơ sở KCB dựa trên số đầu thẻ. Năm 2017, việc phân bổ quỹ theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam dựa trên số thu BHYT của thành phố nên mới tạm phân thế. Số vượt chi của cơ sở KCB BHXH sẽ tổng hợp để báo cáo UBND TP có kinh phí bù hoặc UBND TP sẽ làm việc với BHXH Việt Nam và Bộ Y tế kiến nghị lên Chính phủ xin kinh phí bù.

Còn đối với việc kiểm tra đột xuất của BHYT, ông Toan khẳng định: Các giám định viên của chúng tôi đều đã qua đào tạo bồi dưỡng giám định BHYT. Việc kiểm tra tuân theo quy trình trước tiên ở khâu kiểm tra sổ sách trên khoa nhằm nắm rõ số lượng bệnh nhân. Sau đó tiến hành kiểm tra phiếu theo dõi bệnh nhân hằng ngày tại mỗi giường bệnh.

Đối với những trường hợp bệnh nhân không có mặt tại phòng thời điểm kiểm tra sẽ được tái kiểm bất chợt vào một thời gian khác rồi mới đưa ra kết luận cuối cùng. Ngoài ra, bằng chuyên môn nghiệp vụ, sơ qua giám định viên có thể phát hiện những dấu hiệu bệnh nhân có thực sự nằm viện hay không như không có chăn màn, đồ dùng cá nhân tại phòng bệnh. Có rất nhiều trường hợp khi đoàn kiểm tra được một lúc thì mới thấy bệnh nhân hớt hải chạy đến, trên đầu còn đội mũ bảo hiểm. Xem hồ sơ bệnh án nhiều khi thấy đã có sẵn nhận xét của bác sỹ trước cả tiếng thời điểm đoàn đến kiểm tra. Thậm chí không thiếu trường hợp sau khi tăng cường kiểm tra đột xuất thì một số bệnh nhân xin dừng không điều trị nội trú mà chuyển sang điều trị ngoại trú hàng loạt…

Đối với những kiến nghị của Bệnh viện đa khoa Cát Bà, do bệnh viện này chưa có đủ nhân lực đủ chứng chỉ hành nghề để ký xét nghiệm, XQ, nên việc thanh toán dịch vụ KCB về xét nghiệm do dược sỹ chưa có chứng chỉ hành nghề về xét nghiệm ký chưa đúng quy định, tạm thời đoàn thẩm định vượt quỹ xác định chưa đủ điều kiện thanh toán.

Tuy nhiên, ngay sau khi đợt thẩm định quý I.2017 kết thúc, BHXH đã phối hợp với Sở Y tế Hải phòng về việc này và  BHXH TP đã có công văn báo cáo BHXH Việt Nam xin hướng giải quyết. Sau khi có hướng dẫn cụ thể của BHXH Việt Nam sẽ có trả lời và hướng dẫn cụ thể cho bệnh viện sau.

Kiến nghị của Bệnh viện Việt Tiệp về việc treo số tiền 71 tỷ. BHXH thành phố làm rõ gồm 18 tỷ do cơ sở giải trình muộn sau khi đã quyết toán năm, nên chưa quyết toán được vào năm 2016. BHXH Hải Phòng đã có Công văn gửi BHXH Việt Nam xin thanh toán bổ sung vào năm 2017. Sau khi có hướng dẫn của BHXH Việt Nam, BHXH thành phố sẽ có trả lời và hướng dẫn cụ thể cho bệnh viện sau.

Số tiền 14 tỷ chi phí vượt trần đa tuyến quý I.2017 và 28 tỷ là chi phí vượt trần đa tuyến quý II.2017, đến nay bệnh viện chưa được BHXH thành phố thanh toán là do bệnh viện chưa có báo cáo thuyết minh gửi BHXH thành phố (theo quy định tại Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22-12-2014.

Trường hợp vượt trần đa tuyến đến, trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, phòng Giám định chủ trì phối hợp các phòng liên quan thẩm định, xác minh nguyên nhân, phần chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến, được quyết toán vào quý kế tiếp). Hiện nay, hai bên đang phối hợp, đối chiếu biểu chênh giá làm cơ sở phân tích số liệu để lập biên bản thanh toán.

Các chi phí khác, BHXH thành phố đã từ chối thanh toán theo quy định và đã báo cáo BHXH Việt Nam. BHXH HP sẽ bố trí lịch làm việc mời Bệnh viện Việt Tiệp đến để hai bên cùng đối chiếu số liệu, giải thích rõ, giải quyết vướng mắc.

Ông Toan khẳng định: Quan điểm của BHXH TP là những cơ sở KCB có vướng mắc phải lên kết hợp cùng phòng giám định và kế toán của BHXH để cùng đối chiếu số liệu và có văn bản giải trình phân tích lý do theo hướng công khai minh bạch.

Như vậy, có thể thấy, việc thực hiện BHYT hiện nay trên địa bàn thành phố vẫn còn một số bất cập do cơ chế chính sách chưa có hướng dẫn thống nhất giữa Bộ y tế và BHXHVN. Bên cạnh sự phối hợp giữa ngành y tế và bảo hiểm xã hội chưa nhịp nhàng còn do các chính sách BHYT thường xuyên thay đổi, chưa sát thực tiễn, gây khó khăn cho cơ quan tổ chức thực hiện và đơn vị thực hiện.

Tuy nhiên, không phải vì những tồn tại mà hai ngành đang vướng mắc mà phủ nhận hiệu quả phối hợp hoạt động giữa cơ quan BHXH và ngành Y tế đã đạt được trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thời gian qua.

Tỷ lệ người dân được tiếp cận dịch vụ y tế ngày càng tăng; quyền lợi của người tham gia BHYT được giải quyết đầy đủ, kịp thời. Và việc đứng ra tổ chức hội nghị về công tác KCB BHYT chính là cách BHXH TP thể hiện quyết tâm cùng các cơ sở y tế tìm cách kịp thời tháo gỡ khó khăn vướng mắc phát sinh trong thực tiễn nhằm cùng hướng đến mục tiêu chung là đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT một cách tốt nhất.

Bùi Hạnh

• Hội thi tuyên truyền viên về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế năm 2017
• Tăng 106.834 người tham gia bảo hiểm
• Phủ rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: Nhiều cách làm hay, thiết thực
• Bảo hiểm xã hội thành phố: Phấn đấu bàn giao hết sổ BHXH trong năm 2017
• Từ 1/6, áp dụng giá viện phí mới cho người không có bảo hiểm y tế
• Gần 1,6 triệu người tham gia bảo hiểm